行政分割不破除致醫保紅利被縮水 形成分配不公

　　新華視點：同樣的醫保卡為何待遇不同？

　　近來，一些手持醫保卡的病人在一些大醫院就醫時，不時會遭遇“推諉”、“歧視”的尷尬，是何原因導致了醫院服務態度如此不遜？

　　黨的十八大報告要求，整合基本醫療保險制度，健全全民醫保體系。然而現行醫保體系中，不同身份的社會成員其醫保卡支付能力是不一樣的，如何讓醫保這一“改革紅利”惠及更多群眾？新華社“新華視點”記者對此進行了調查。

　　醫保資金：一方面“吃緊”，一方面“緊吃”

　　近日，北京楊女士的丈夫被北京中醫藥大學第三附屬醫院以“床位緊張”為由拒收，原因是醫院的“醫保額度已用完”。

　　醫院推諉醫保病人情況時有發生，有的醫院甚至動員治療一半的病人提前出院，“等有了醫保額度再住進來”。

　　來自濟南市社保局的統計顯示，2011年，濟南有270名醫保病人被醫院拒收。據該市社保局有關負責人分析，一般是醫療費用高或病情嚴重的醫保患者容易被拒收，因為醫保部門對醫院每次就醫者費用進行考核，假如人均每次費用的指標為1萬元，而病人需要花2萬元，醫院就不太願接收，寧願接收一些小病患者。

　　山東省千佛山醫院腎內科主任許冬梅說，一個尿毒症患者，醫保每年隻報銷5.5萬元，而實際發生的醫療費用一年差不多10萬元，這意味著每接收一個尿毒症的醫保患者，醫院要倒貼4萬多元。

　　醫院反映，由於公共財政對醫院投入不足，而且較多集中在基建和設備方面，迫使醫院通過創收彌補運行費用不足，“而從醫保病人身上賺不到多少錢，誰願意接收？”

　　為了控制費用，濟南一些醫院提出，當期醫保資金用完后，不准接收新的醫保病人，哪個科室接收，由哪個科室承擔病人的醫療費用。“干了活，不但拿不到錢，還要往裡賠錢，誰敢接收這樣的病人？”濟南一家三甲醫院一名外科醫生抱怨說。

　　一方面醫保資金不夠用，另一方面，有限的醫保資金被浪費。記者在山東等地採訪發現，有的患者僅作身體檢查就要住院，因為城鎮居民醫保隻報銷住院費用，不報銷門診費用﹔還有的醫保病人大量開藥，據說“醫保的錢不用白不用，因為不用也得不到什麼好處”。

　　山東大學齊魯醫院採購處處長謝力認為，當前的醫保制度存在一些漏洞，不鼓勵醫保病人少看病，似乎誰不去開藥誰吃虧，造成有限的醫保資金被浪費，需要治療的病人因資金不足而被拒收。

　　資金統籌范圍小，替代功能“打折扣”

　　中國社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恆鵬認為，在醫保制度下，池子越大，風險越小。而總額預付制等於把各個定點醫院分成一個個小池子，醫院又把醫保資金分到每個科室，科室再把額度分配給醫生，“池子越劃越小，一旦用完，醫生除了推諉還有別的辦法嗎？”

　　一方面，國家工作人員與城鎮職工醫保資金沒有統籌使用，導致醫保的替代功能難以充分發揮﹔另一方面，醫保機構對醫院的監督不夠，導致一些社保資金浪費。

　　“我們還沒有這樣的能力監督醫院。”濟南市社會保險事業局定點醫療機構管理處副處長李曉坦承。

　　以山東省立醫院為例，濟南市醫保費用僅佔其業務收入的不到10%。“醫院不在乎這點兒錢。對醫院來說，最願意接收的是自費病人、公費醫療病人，以及金融、電力等壟斷性行業的醫保病人，其職工平均年齡低，就醫率低，資金支付能力強，而不願接收當地的普通醫保病人。”

　　為了防范醫院拒收醫保病人，濟南社保局在總額預付制度中設定了10%的質量保証金，如果院方拒收醫保病人，其質量保証金將被扣罰。

　　然而，對一些大醫院來說，其利潤率一般在30%至40%，即使被扣10%質保金，也影響不了多少收益。

　　據了解，醫保機構在醫院面前缺少“話語權”，一個主要原因是醫保資金的增長跟不上醫療費用的增長。

　　專家指出，隻有擴大醫保的統籌覆蓋面，才能增強醫保機構與醫院方面的“議價能力”，提高普通患者的實際醫保水平。

　　山東大學公共衛生學院教授尹愛田認為，公立醫院“一家獨大”，民營醫院成長比較困難，也使醫保機構在醫院面前沒有選擇余地，本該處於優勢的付費方反而處於弱勢，導致公立醫院“店大欺客”。

　　行政分割不破除，醫保“紅利”被縮水

　　我國現行醫保體系龐大，如城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合組成的基本醫保，由人社部門與衛生部門負責管理﹔涉及國家工作人員的公費醫療歸財政部門管理﹔針對城鄉低收入人群的醫療救助，由民政部門負責管理等。

　　在“碎片化”的醫保體系中，不同身份的社會成員其保障力度不同，容易形成分配不公。中國社科院工業經濟研究所研究員余暉認為，社會醫療保險制度應由分散化轉向集中化、一體化，最終實現參保人員繳納一樣的費用，獲得一樣的保障待遇。

　　與此同時，我國城鎮職工和城鎮居民醫保正在向地級市統籌推進，而新農合大多還是縣級統籌，所以防范風險能力較弱。專家建議，擴大統籌覆蓋面，盡快實行省級統籌。

　　“如果山東省17市的醫保聯合起來，成立醫保協會，就有了與大醫院進行談判的能力。如果醫保病人佔到醫院病人總數的四五成，院方就會坐下來協商。如果醫保病人佔到70%，‘超支自理、結余歸己’原則就會發揮作用，過度醫療行為就會得到控制﹔而醫保病人與醫院發生糾紛，醫保機構也會參與維權。”李曉說。(“新華視點”記者 王海鷹、李亞紅、程士華)