民生三问:医药分开,能否告别大处方

　　【新闻背景】

　　12月1日，北京市启动了第三批“医药分开”试点改革，分别是以大专科为特色的北京天坛医院、同仁医院、积水潭医院3家三级甲等综合医院。此前，北京市先后在友谊医院和朝阳医院启动了第一、二批以医药分开为核心的综合改革试点。

　　“医药分开”改革实行取消15%药品加成、挂号费和诊疗费，全部药品进价销售。同时设置医事服务费，实行分级定价。普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊的医事服务费标准分别确定为42元、60元、80元、100元。门诊医事服务费由北京医保定额报销40元。取消药品加成，实行医药分开，患者负担能否减轻？能否彻底斩断“以药养医”？医院能否提供优质服务？

　　【核心观点】

　　观点一

　　门诊药占比、次均费用、次均药费和住院患者例均费用均有不同程度下降，次均药费下降17%左右，患者负担减轻。　　

　　观点二

　　“大处方”的判定须经过严格的专家组评审，不会单纯以价格作为评判标准，仍是以客观病情为主要判断依据。　　

　　观点三

　　医院管理从“以疾病为中心”转向“以病人为中心”，推进预约挂号，优化服务流程，推行全程主诊医师负责制。

　　一 问 能不能减轻患者负担

　　记者：截至目前，北京已有5家三甲医院开始“医药分开”改革。医药分开，患者的负担能否减轻？

　　北京市医管局局长封国生：友谊医院和朝阳医院启动“医药分开”试点以来，两家医院的门诊药占比、次均费用、次均药费和住院患者例均费用等指标均得到了不同程度的下降，次均药费下降17%左右，患者用药负担减轻。问卷调查显示：85%以上患者能接受医事服务费的价格，82%以上的患者对医生的服务能力满意，并认为看病沟通时间比以前长了。此次改革的三家试点医院，进一步验证医药分开改革路径是否正确，在更大范围内评估医药分开的政策效果和可推广性。

　　记者：天坛、同仁、积水潭三家医院，均是专科优势突出的综合医院，患者就诊以手术为主，费用中药费占比偏低。取消药品加成后，“大处方”少了，“大检查”高值耗材会不会增多？

　　北京医改办主任韩晓芳：“医药分开”并不是孤立的改革举措，实施价格、医保、财政、编制等政策联动综合改革，形成了有力的控费机制，形成了改革合力。北京市对“医药分开”试点医院设置的监测指标，不仅包括药占比下降，还要考核门诊医保患者次均医疗费用和住院患者例均费用等指标。目前，三家医院都启动了异常严格的临床用药监控、高值耗材使用评估以及大型检查奖惩措施。

　　天坛医院院长王晨：医药分开取消了医院的药品加成，药品销售多少已与医院的收益无关，因此医院将不再关注如何多卖药，而是更加关注如何看好病，有利于促进合理用药。

　　同仁医院院长伍冀湘：目前，同仁药占比为38%左右，进一步控制“难度高”，还须通过加强处方监控，严控不必要的检查、耗材，推行日间手术等综合措施，降低患者总的费用负担。

　　积水潭医院副院长蒋协远：合理大型检查纳入科室医疗绩效考核及执业医师考核指标。各临床科主任为本科室合理大型检查的第一责任人，并负责对本科室合理大型检查实施管理职责，负有管理责任。医院加强高值耗材引进管理，由专业委员会讨论通过报办公会讨论决定后，方可在临床使用；整顿目前高值耗材品种及品牌，组织专家组对目前使用高值耗材进行论证，减少相同品种耗材，规范耗材使用。

　　二 问 能不能破除以药养医

　　记者：医药分开，能否调动医生的积极性？

　　封国生：第三批试点医院将通过建立新型绩效考核机制，充分体现以服务质量、服务效率和患者满意度为核心的公益性目标，同时体现医务人员的劳动价值。逐步实现按劳取酬、优劳优得的目的，调动医务人员、充分挖掘医务人员潜能。这些体制机制方面创新将为医药分开推进提供可持续性保障，确保医药分开推进工作取得实实在在的成效。

　　韩晓芳：友谊医院和朝阳医院“医药分开”改革效果比预想的好。如果天坛、同仁和积水潭医院试点顺利，明年会继续扩大医药分开改革范围。试点就是要试错，通过实验看政策有没有什么问题，为全市推广改革制定方案做准备。明年将适时全面推行“医药分开”改革，央属医院也在积极研究推进加入试点。

　　记者：为了严惩大处方行为、规范合理用药，三家试点医院都明确，经点评发现不合理用药行为问题严重的医生，将被取消处方权。实施医药分开，能否杜绝大处方？

　　王晨：天坛医院已成立了一支20人的临床药师及科室临床医师队伍，对院内处方和医嘱合理用药进行审核、点评与公示，将结合门诊病历判断该处方是否合理。对于价格贵或者经药管会与药物治疗学委员会确定的重点监控品种，实施重点监控。医院规定，西医科室不得跨科室开药，中医科室不得开西药和注射剂。

　　伍冀湘：医院将对每天金额大于400元、所有抗菌药物处方及全院用药金额排名前10位的医师处方进行点评，由专家组进行专项点评，对不合格处方进行处罚。每月则对销售金额、销售数量排序前20位的药品进行动态监控及超长预警。

　　蒋协远：“大处方”的判定须经过严格的专家组评审，不会单纯以价格作为评判标准，仍是以客观病情为主要判断依据。如果病人确实需要，医师开出远高于400元的药也是符合规范。试点阶段，每日将随机选取1/3的处方单进行抽查。如果违规，第一次按该处方金额的数目乘以2对医师进行扣罚，第二次在扣罚处方金额两倍的基础上，再扣罚医师半个月奖金，第三次在扣罚处方金额两倍的基础上，再扣罚医师整月奖金，如果当事医师第四次出现高于400元的违规处方，不仅扣罚，还将收回该医师一年的处方权。

　　三 问 能不能改进医院服务

　　记者：实行医药分开，取消延续多年的3元、5元、7元、14元挂号费和诊疗费。增设医事服务费，医院能否提供优质服务？

　　封国生：医院管理从“以疾病为中心”转向“以病人为中心”，采取一系列惠民便民措施改善服务。一是推进预约挂号。采取电话、网络、窗口、复诊及社区转诊等多种预约模式，实行24小时预约挂号，努力解决“挂号难”问题。二是优化服务流程。设立门诊服务中心，集合导诊、预约、健康教育、咨询等功能；推行收费、取药一站式服务，实现检验结果自助打印、出院患者床边结算，缩短排队等候时间。三是推行全程主诊医师负责制。按照疾病分组或医疗技术，将科室医生分为若干团队，提供从门诊、住院到康复的全过程服务，确保诊疗的连贯性。

　　记者：实行医药分开，医院采取哪些便民惠民措施？

　　王晨：天坛医院将挂号处和门诊收费处进行整合，实现挂号收费通柜，使患者可以在一个窗口完成挂号、交费，减少排队时间，方便患者就医。医院采取了普通号不限号的举措，医院一楼至四楼都开放挂号窗口，门诊、急诊挂号收费窗口最多可达20多个。医院在门诊大厅放置了一台安全用药咨询打印机，患者只需要输入药品名称，就可以打印简介明了的用药重点说明。医院推行门诊电子病历，规范医疗行为。在此基础上，神经内科还开具健康教育处方，为患者提供有针对性的健康指导。

　　伍冀湘：医药分开试点启动后，眼科普通号由原来的每日500个号增加到700个，专家号增加20%。眼科中心将夜间门诊常态化。从本月3日起，耳鼻咽喉头颈外科也将开放晚间门诊。医院建立三区一体化门诊服务，为患者提供一站式服务，将继续实行分时就诊，避免大量患者高峰期集中取号或候诊。

　　蒋协远：积水潭医院采取重点科室普通号源不限号措施，增加重点科室出诊医师数量，增加专家出诊人次，非重点科室普通号的号源投放量增加10%。医院已将号源的95%投入预约挂号系统。医院完善退费、补方等服务流程，提供人性化服务。医院还为新街口、回龙观社区服务中心和社区卫生站提供预约专家门诊。