民生三問:醫藥分開,能否告別大處方

　　【新聞背景】

　　12月1日，北京市啟動了第三批“醫藥分開”試點改革，分別是以大專科為特色的北京天壇醫院、同仁醫院、積水潭醫院3家三級甲等綜合醫院。此前，北京市先后在友誼醫院和朝陽醫院啟動了第一、二批以醫藥分開為核心的綜合改革試點。

　　“醫藥分開”改革實行取消15%藥品加成、挂號費和診療費，全部藥品進價銷售。同時設置醫事服務費，實行分級定價。普通門診、副主任醫師、主任醫師、知名專家門診的醫事服務費標准分別確定為42元、60元、80元、100元。門診醫事服務費由北京醫保定額報銷40元。取消藥品加成，實行醫藥分開，患者負擔能否減輕？能否徹底斬斷“以藥養醫”？醫院能否提供優質服務？

　　【核心觀點】

　　觀點一

　　門診藥佔比、次均費用、次均藥費和住院患者例均費用均有不同程度下降，次均藥費下降17%左右，患者負擔減輕。　　

　　觀點二

　　“大處方”的判定須經過嚴格的專家組評審，不會單純以價格作為評判標准，仍是以客觀病情為主要判斷依據。　　

　　觀點三

　　醫院管理從“以疾病為中心”轉向“以病人為中心”，推進預約挂號，優化服務流程，推行全程主診醫師負責制。

　　一 問 能不能減輕患者負擔

　　記者：截至目前，北京已有5家三甲醫院開始“醫藥分開”改革。醫藥分開，患者的負擔能否減輕？

　　北京市醫管局局長封國生：友誼醫院和朝陽醫院啟動“醫藥分開”試點以來，兩家醫院的門診藥佔比、次均費用、次均藥費和住院患者例均費用等指標均得到了不同程度的下降，次均藥費下降17%左右，患者用藥負擔減輕。問卷調查顯示：85%以上患者能接受醫事服務費的價格，82%以上的患者對醫生的服務能力滿意，並認為看病溝通時間比以前長了。此次改革的三家試點醫院，進一步驗証醫藥分開改革路徑是否正確，在更大范圍內評估醫藥分開的政策效果和可推廣性。

　　記者：天壇、同仁、積水潭三家醫院，均是專科優勢突出的綜合醫院，患者就診以手術為主，費用中藥費佔比偏低。取消藥品加成后，“大處方”少了，“大檢查”高值耗材會不會增多？

　　北京醫改辦主任韓曉芳：“醫藥分開”並不是孤立的改革舉措，實施價格、醫保、財政、編制等政策聯動綜合改革，形成了有力的控費機制，形成了改革合力。北京市對“醫藥分開”試點醫院設置的監測指標，不僅包括藥佔比下降，還要考核門診醫保患者次均醫療費用和住院患者例均費用等指標。目前，三家醫院都啟動了異常嚴格的臨床用藥監控、高值耗材使用評估以及大型檢查獎懲措施。

　　天壇醫院院長王晨：醫藥分開取消了醫院的藥品加成，藥品銷售多少已與醫院的收益無關，因此醫院將不再關注如何多賣藥，而是更加關注如何看好病，有利於促進合理用藥。

　　同仁醫院院長伍冀湘：目前，同仁藥佔比為38%左右，進一步控制“難度高”，還須通過加強處方監控，嚴控不必要的檢查、耗材，推行日間手術等綜合措施，降低患者總的費用負擔。

　　積水潭醫院副院長蔣協遠：合理大型檢查納入科室醫療績效考核及執業醫師考核指標。各臨床科主任為本科室合理大型檢查的第一責任人，並負責對本科室合理大型檢查實施管理職責，負有管理責任。醫院加強高值耗材引進管理，由專業委員會討論通過報辦公會討論決定后，方可在臨床使用﹔整頓目前高值耗材品種及品牌，組織專家組對目前使用高值耗材進行論証，減少相同品種耗材，規范耗材使用。

　　二 問 能不能破除以藥養醫

　　記者：醫藥分開，能否調動醫生的積極性？

　　封國生：第三批試點醫院將通過建立新型績效考核機制，充分體現以服務質量、服務效率和患者滿意度為核心的公益性目標，同時體現醫務人員的勞動價值。逐步實現按勞取酬、優勞優得的目的，調動醫務人員、充分挖掘醫務人員潛能。這些體制機制方面創新將為醫藥分開推進提供可持續性保障，確保醫藥分開推進工作取得實實在在的成效。

　　韓曉芳：友誼醫院和朝陽醫院“醫藥分開”改革效果比預想的好。如果天壇、同仁和積水潭醫院試點順利，明年會繼續擴大醫藥分開改革范圍。試點就是要試錯，通過實驗看政策有沒有什麼問題，為全市推廣改革制定方案做准備。明年將適時全面推行“醫藥分開”改革，央屬醫院也在積極研究推進加入試點。

　　記者：為了嚴懲大處方行為、規范合理用藥，三家試點醫院都明確，經點評發現不合理用藥行為問題嚴重的醫生，將被取消處方權。實施醫藥分開，能否杜絕大處方？

　　王晨：天壇醫院已成立了一支20人的臨床藥師及科室臨床醫師隊伍，對院內處方和醫囑合理用藥進行審核、點評與公示，將結合門診病歷判斷該處方是否合理。對於價格貴或者經藥管會與藥物治療學委員會確定的重點監控品種，實施重點監控。醫院規定，西醫科室不得跨科室開藥，中醫科室不得開西藥和注射劑。

　　伍冀湘：醫院將對每天金額大於400元、所有抗菌藥物處方及全院用藥金額排名前10位的醫師處方進行點評，由專家組進行專項點評，對不合格處方進行處罰。每月則對銷售金額、銷售數量排序前20位的藥品進行動態監控及超長預警。

　　蔣協遠：“大處方”的判定須經過嚴格的專家組評審，不會單純以價格作為評判標准，仍是以客觀病情為主要判斷依據。如果病人確實需要，醫師開出遠高於400元的藥也是符合規范。試點階段，每日將隨機選取1/3的處方單進行抽查。如果違規，第一次按該處方金額的數目乘以2對醫師進行扣罰，第二次在扣罰處方金額兩倍的基礎上，再扣罰醫師半個月獎金，第三次在扣罰處方金額兩倍的基礎上，再扣罰醫師整月獎金，如果當事醫師第四次出現高於400元的違規處方，不僅扣罰，還將收回該醫師一年的處方權。

　　三 問 能不能改進醫院服務

　　記者：實行醫藥分開，取消延續多年的3元、5元、7元、14元挂號費和診療費。增設醫事服務費，醫院能否提供優質服務？

　　封國生：醫院管理從“以疾病為中心”轉向“以病人為中心”，採取一系列惠民便民措施改善服務。一是推進預約挂號。採取電話、網絡、窗口、復診及社區轉診等多種預約模式，實行24小時預約挂號，努力解決“挂號難”問題。二是優化服務流程。設立門診服務中心，集合導診、預約、健康教育、咨詢等功能﹔推行收費、取藥一站式服務，實現檢驗結果自助打印、出院患者床邊結算，縮短排隊等候時間。三是推行全程主診醫師負責制。按照疾病分組或醫療技術，將科室醫生分為若干團隊，提供從門診、住院到康復的全過程服務，確保診療的連貫性。

　　記者：實行醫藥分開，醫院採取哪些便民惠民措施？

　　王晨：天壇醫院將挂號處和門診收費處進行整合，實現挂號收費通櫃，使患者可以在一個窗口完成挂號、交費，減少排隊時間，方便患者就醫。醫院採取了普通號不限號的舉措，醫院一樓至四樓都開放挂號窗口，門診、急診挂號收費窗口最多可達20多個。醫院在門診大廳放置了一台安全用藥咨詢打印機，患者隻需要輸入藥品名稱，就可以打印簡介明了的用藥重點說明。醫院推行門診電子病歷，規范醫療行為。在此基礎上，神經內科還開具健康教育處方，為患者提供有針對性的健康指導。

　　伍冀湘：醫藥分開試點啟動后，眼科普通號由原來的每日500個號增加到700個，專家號增加20%。眼科中心將夜間門診常態化。從本月3日起，耳鼻咽喉頭頸外科也將開放晚間門診。醫院建立三區一體化門診服務，為患者提供一站式服務，將繼續實行分時就診，避免大量患者高峰期集中取號或候診。

　　蔣協遠：積水潭醫院採取重點科室普通號源不限號措施，增加重點科室出診醫師數量，增加專家出診人次，非重點科室普通號的號源投放量增加10%。醫院已將號源的95%投入預約挂號系統。醫院完善退費、補方等服務流程，提供人性化服務。醫院還為新街口、回龍觀社區服務中心和社區衛生站提供預約專家門診。