廖俊林：中国的医患关系危机【2】

增加医生收入将会极大减少医生寻求回扣的压力，我们再次假如医生不再寻求药品回扣，国人不再乱吃药，美国医药总费用的13%用于药品，一篇台湾医院的报道，其药品支出只占收入的7%，我们取一个尽可能高的值，20%的药品费用，于是在总费用中我们可以节约30%的成本，我们进一步假设病人与医生同时得利，也就是说病人愿意将节约的资金50%回赠于医生，那医生总收入将净增172亿美元，如果算上器械与检查回扣，医生的总收入还会有更大的增加空间，医生的人均收入将净增加8412美元！

我们结合如上分析，中国医生的人均收入可以达到15 000美元以上而不增加国民人均医疗费用的支出，相反，中国的患者可以节约高达15%的医药费用！当然，其中的关键是要消除卫生系统的腐败与大力提高医疗卫生的管理水平。

“天下熙熙，皆为利来；天下壤壤，皆为利往。”我们学马克思主义时，就讲“经济基础决定上层建筑”。在我们关注中国医疗改革与变化时，不能忘记这个根本教训。当一位在中国受训的医学生，他的大学学习时间短者可能只有三年，尚不足以消化所有教科书中的内容，却突然被推进了医生的诊室，要为众多病员诊疗疾病时，要求他的行为符合现代医学诊疗规范绝粹是扯蛋，完全没有可能性。

在医学最发达的美国，医生有良好的收入，但也有巨大的投入，绝大多数医生要先拥有大学本科学历，然后才能申请进入医学院，在医学院内学习四年，取得医学博士学位。如果你有幸进入特别项目，直接进入医学院，也无非就是减少一年，花七年时间取得医学博士学位。但此时你仍然没有资格行医，你起码要完成三年的住院医生培训（专科医生可能需要时间更长，4-6年不等），才能考取行医执照，取得行医资格。美国医生在刚开始执业时，负债累累，医学生毕业平均负债16万美元，个人投资跟社会对医生培养的投资完全是微巫比巨巫，比如明尼苏达大学医学院2004年预算总额5.15亿美元，如果去除研究预算的29％与临床医疗服务的35.5％，也有1.83亿美元用于培养医生，而该医学院一年只招收240人左右入学，约有230人毕业，可见培养现代医生是极为耗费资源的。

现代医学在不断地推陈出新，为形容现代医学的发展速度，有人形容医学知识有５年的半衰期，另外的人形容为总的医学知识每５年就要倍增。从医学院毕业还不算医生，经过住院医生培养才粗通门径，其后医生还需要持续的充电，包括正式的继续教育与非正式的自学，后者更为重要。为医生提供更好的收入并非满足他们古怪张扬的物质欲望，而是为了以足够的社会资源，保证医生在现代医学不落后于形势，能够以最新的医疗技术服务于病患。很难想像，当医生仍然为养家糊口而发愁，为两间陋室而着急，连找对象都被人嫌弃时，他们会紧跟现代医学进展提升自己的专业修养，很多医生把能用得上的时间都用去炒股与搞副业去了，还有不少人，直接跳海当药贩子去了。

当医生在订阅专业杂志与花这笔钱给自己女儿买适当的玩具之间进行艰难选择的时候，中国患者的命运便注定了。即使医生都公正廉洁，不会乱开药，你仍然得不到最好的诊断与治疗。我自从实习时进入临床，数年中，见到的诊断与治疗稀里糊涂的事成堆，无时不有，除了好奇心强的医学生与研究生，大多数临床医生对准确诊断与规范的治疗毫无兴趣——这基本上很难指责他们，个个拖儿带女，杂事成堆，家家一本难念的经，很难提起兴趣寻根究底，而病患显然最需要寻根究底。

另一个限制中国医生成长的关键性失误在于中国的医院象人民公社，对于大多数中国人来说，如何组建一个医院几乎是一个愚蠢的问题，抓几个医生放入一排房子中，你就有了医院，即使是百年前，这种观念在现代医学都显得古怪异常。医院涉及到一些核心功能，其中之一就是病理科。病理医生为医生提供临床诊断的金标准，是医院质量控制的关键，是临床病案讨论的不可或缺的组件。我参与数年临床工作中，甚少有教益的临床病案讨论，大多数的死亡病例讨论，最终认为病人该死了事。而真正有教益的病案讨论，就会涉及医生与系统失误，如何在进一步的临床工作中避免，会探讨相关疾病的进展与趋势，每一次的病案讨论，都相当于进行一次文献回顾与研究。

说起死亡，我又不得不提起死亡的急救，回想起来，我所见过的死亡急救中的心脏按压，都存在压断肋骨的并发症，而且，中国医生护士我还从未见过愿意对患者进行口对口呼吸的，单独进行心脏按压而救活病人的，我仅见过一例——这位病人挂在呼吸机上。我从进入医学院，到转行学卫生管理，9年时间中，还真没有机会好好练习过如何进行简单而有效的心肺复苏——书当然是翻过好几遍的。这，就是中国医学训练的现状，如果我的上级医生不知道如何进行心肺复苏，就不要期望我做得很好，也不要期望我的学生会做得不错。

医生的收入决定了他们的品格。当一个人不得不斤斤计较于材米油盐的时候，他就会习惯性的关注自己的得失，具体到每个行动中，毫不奇怪他们不愿意对病人进行口对口呼吸，因为他们面临着潜在的损失而得不到任何益处。而在美国的环境下，一个医务人员不能进行急救，他损失的就可能是数年对医学训练的投入——得改变工作了。中国医生收入微薄，换个工作有时连惩罚都谈不上。

医生并非什么人都能做的，只有当医生拥有较高的收入与社会地位时，我们才能把社会中的智商高，发展能力强的人才吸引到医学界。美国几乎三分之一的医生靠进口，它以高收入在全球延揽医学人才，保证了其人口总受到全球最优秀的那一部分人健康关怀。进入美国医学院并不能保证毕业，尽管入学的人都已经是百里挑一了，2007年明尼苏达大学医学院共有4400多人申请，录取了241人。反观中国的医学院校，从来不是首选不说，很多的地方院校根本就无法跟其它行业竞争。中国从选人，到培养，就是在为其人口准备差医生，再到实际执业困境重重，成天囿于材米油盐，难有时间与机会进行专业提高，真要以现代医学诊疗标准规范来要求他们，确属苛责。

培养合格医生，是一项社会责任，并非医生独自修炼就可以得道成仙的，凡真心切盼可以在中国享受合格现代医疗者，应当为改善医生处境而仗义直言。人是社会关系的总和，饿着医生，损害的是大家的健康。