廖俊林：中國的醫患關系危機【2】

增加醫生收入將會極大減少醫生尋求回扣的壓力，我們再次假如醫生不再尋求藥品回扣，國人不再亂吃藥，美國醫藥總費用的13%用於藥品，一篇台灣醫院的報道，其藥品支出隻佔收入的7%，我們取一個盡可能高的值，20%的藥品費用，於是在總費用中我們可以節約30%的成本，我們進一步假設病人與醫生同時得利，也就是說病人願意將節約的資金50%回贈於醫生，那醫生總收入將淨增172億美元，如果算上器械與檢查回扣，醫生的總收入還會有更大的增加空間，醫生的人均收入將淨增加8412美元！

我們結合如上分析，中國醫生的人均收入可以達到15 000美元以上而不增加國民人均醫療費用的支出，相反，中國的患者可以節約高達15%的醫藥費用！當然，其中的關鍵是要消除衛生系統的腐敗與大力提高醫療衛生的管理水平。

“天下熙熙，皆為利來﹔天下壤壤，皆為利往。”我們學馬克思主義時，就講“經濟基礎決定上層建筑”。在我們關注中國醫療改革與變化時，不能忘記這個根本教訓。當一位在中國受訓的醫學生，他的大學學習時間短者可能隻有三年，尚不足以消化所有教科書中的內容，卻突然被推進了醫生的診室，要為眾多病員診療疾病時，要求他的行為符合現代醫學診療規范絕粹是扯蛋，完全沒有可能性。

在醫學最發達的美國，醫生有良好的收入，但也有巨大的投入，絕大多數醫生要先擁有大學本科學歷，然后才能申請進入醫學院，在醫學院內學習四年，取得醫學博士學位。如果你有幸進入特別項目，直接進入醫學院，也無非就是減少一年，花七年時間取得醫學博士學位。但此時你仍然沒有資格行醫，你起碼要完成三年的住院醫生培訓（專科醫生可能需要時間更長，4-6年不等），才能考取行醫執照，取得行醫資格。美國醫生在剛開始執業時，負債累累，醫學生畢業平均負債16萬美元，個人投資跟社會對醫生培養的投資完全是微巫比巨巫，比如明尼蘇達大學醫學院2004年預算總額5.15億美元，如果去除研究預算的29％與臨床醫療服務的35.5％，也有1.83億美元用於培養醫生，而該醫學院一年隻招收240人左右入學，約有230人畢業，可見培養現代醫生是極為耗費資源的。

現代醫學在不斷地推陳出新，為形容現代醫學的發展速度，有人形容醫學知識有５年的半衰期，另外的人形容為總的醫學知識每５年就要倍增。從醫學院畢業還不算醫生，經過住院醫生培養才粗通門徑，其后醫生還需要持續的充電，包括正式的繼續教育與非正式的自學，后者更為重要。為醫生提供更好的收入並非滿足他們古怪張揚的物質欲望，而是為了以足夠的社會資源，保証醫生在現代醫學不落后於形勢，能夠以最新的醫療技術服務於病患。很難想像，當醫生仍然為養家糊口而發愁，為兩間陋室而著急，連找對象都被人嫌棄時，他們會緊跟現代醫學進展提升自己的專業修養，很多醫生把能用得上的時間都用去炒股與搞副業去了，還有不少人，直接跳海當藥販子去了。

當醫生在訂閱專業雜志與花這筆錢給自己女兒買適當的玩具之間進行艱難選擇的時候，中國患者的命運便注定了。即使醫生都公正廉潔，不會亂開藥，你仍然得不到最好的診斷與治療。我自從實習時進入臨床，數年中，見到的診斷與治療稀裡糊涂的事成堆，無時不有，除了好奇心強的醫學生與研究生，大多數臨床醫生對准確診斷與規范的治療毫無興趣——這基本上很難指責他們，個個拖兒帶女，雜事成堆，家家一本難念的經，很難提起興趣尋根究底，而病患顯然最需要尋根究底。

另一個限制中國醫生成長的關鍵性失誤在於中國的醫院象人民公社，對於大多數中國人來說，如何組建一個醫院幾乎是一個愚蠢的問題，抓幾個醫生放入一排房子中，你就有了醫院，即使是百年前，這種觀念在現代醫學都顯得古怪異常。醫院涉及到一些核心功能，其中之一就是病理科。病理醫生為醫生提供臨床診斷的金標准，是醫院質量控制的關鍵，是臨床病案討論的不可或缺的組件。我參與數年臨床工作中，甚少有教益的臨床病案討論，大多數的死亡病例討論，最終認為病人該死了事。而真正有教益的病案討論，就會涉及醫生與系統失誤，如何在進一步的臨床工作中避免，會探討相關疾病的進展與趨勢，每一次的病案討論，都相當於進行一次文獻回顧與研究。

說起死亡，我又不得不提起死亡的急救，回想起來，我所見過的死亡急救中的心臟按壓，都存在壓斷肋骨的並發症，而且，中國醫生護士我還從未見過願意對患者進行口對口呼吸的，單獨進行心臟按壓而救活病人的，我僅見過一例——這位病人挂在呼吸機上。我從進入醫學院，到轉行學衛生管理，9年時間中，還真沒有機會好好練習過如何進行簡單而有效的心肺復蘇——書當然是翻過好幾遍的。這，就是中國醫學訓練的現狀，如果我的上級醫生不知道如何進行心肺復蘇，就不要期望我做得很好，也不要期望我的學生會做得不錯。

醫生的收入決定了他們的品格。當一個人不得不斤斤計較於材米油鹽的時候，他就會習慣性的關注自己的得失，具體到每個行動中，毫不奇怪他們不願意對病人進行口對口呼吸，因為他們面臨著潛在的損失而得不到任何益處。而在美國的環境下，一個醫務人員不能進行急救，他損失的就可能是數年對醫學訓練的投入——得改變工作了。中國醫生收入微薄，換個工作有時連懲罰都談不上。

醫生並非什麼人都能做的，隻有當醫生擁有較高的收入與社會地位時，我們才能把社會中的智商高，發展能力強的人才吸引到醫學界。美國幾乎三分之一的醫生靠進口，它以高收入在全球延攬醫學人才，保証了其人口總受到全球最優秀的那一部分人健康關懷。進入美國醫學院並不能保証畢業，盡管入學的人都已經是百裡挑一了，2007年明尼蘇達大學醫學院共有4400多人申請，錄取了241人。反觀中國的醫學院校，從來不是首選不說，很多的地方院校根本就無法跟其它行業競爭。中國從選人，到培養，就是在為其人口准備差醫生，再到實際執業困境重重，成天囿於材米油鹽，難有時間與機會進行專業提高，真要以現代醫學診療標准規范來要求他們，確屬苛責。

培養合格醫生，是一項社會責任，並非醫生獨自修煉就可以得道成仙的，凡真心切盼可以在中國享受合格現代醫療者，應當為改善醫生處境而仗義直言。人是社會關系的總和，餓著醫生，損害的是大家的健康。